Autorisation Patient AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS PATIENT CONCERNÉÀ remplir par le patient* M/F (M)(F) PRÉNOM NOM ADRESSE VILLE PROVINCE AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon CODE POSTAL DATE DE NAISSANCE* DD slash MM slash YYYY COURRIEL TÉLÉPHONE*AUDIOLOGISTE CONCERNÉ(E)À remplir par l'audiologisteFrancis L'Africain, M.P.A. - OOAQ #4166Mathilde Michaud, M.P.A. - OOAQ #3828Djedjika Degdeg, M.P.A. - OOAQ #4269Louise Perreault, M.P.A. - OOAQ #853Mujda Nooristani, M.P.A. - OOAQ #4385Julie Lafontaine, M.P.A. - OOAQ #3451Stela Morariu, M.P.A. - OOAQ #2979Laura Abdulnour, M.P.A. - OOAQ #4342François Prévost, M.P.A. - OOAQ #2774PERSONNE(S) OU ORGANISATION(S) VISÉ(S) PAR L'AUTORISATIONORGANISATION(S) ODYO SANTÉ AUDITIVE Polyclinique centre-ville Médecin Audioprothésiste Centre hospitalier Centre de réadaptation Autre organisation NOM DE: AUTRE ORGANISATIONVeuillez spécifier le nom de l'organisation. NOM DU DESTINATAIRE (si nécessaire)Veuillez indiquer le nom complet de la personne ressource de l'oganisation choisie. First AUTORISATION ET DÉCLARATIONLe patient autorise l'audiologiste à communiquer les renseignements suivants aux personnes ci-dessus désignés pour une durée maximale de trois (3) ans à compter de la date de la signature de la présente. L'audiologiste pourra divulguer: Le nom, l'adresse, le courriel, le numéro de téléphone, la date de naissance et les rapports audiologiques du patient. Je déclare savoir que les renseignements communiqués serviront à évaluer et traiter mes besoins auditifs et je consens donc en toute connaissance de cause à la communication de ces renseignements:SIGNATURE*DATE* DD slash MM slash YYYY
